Hal: Gugatan Cerai	Tuban, …
Kepada
Yth.  Ketua Pengadilan Agama Tuban
Di Tuban

Assalamu'alaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…
No Telepon/Email	:	… (no. telp dan email harap diisi)
Jenis Kelamin	:	…
Agama 	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…

selanjutnya disebut sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan gugatan cerai terhadap:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…
No Telepon/Email	:	… (no. telp dan email harap diisi jika ada)
Jenis Kelamin	:	…
Agama	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…

selanjutnya disebut sebagai Tergugat;

Berdasarkan dalil-dalil sebagai berikut :
1.	Bahwa, Penggugat telah menikah dengan Tergugat pada tanggal …, yang dicatat Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan …, Kabupaten …, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor: … tertanggal … dan pada saat pernikahan berlangsung  Penggugat berstatus … dan Tergugat             berstatus …;
2.	Bahwa, setelah akad nikah, Penggugat dan Tergugat hidup bersama sebagai suami istri dengan mengambil tempat di … selama kurang lebih … (Bada Dukhul), sudah dikaruniai … anak bernama … umur … Tempat Tanggal Lahir …, dan sekarang anak-anak tersebut tinggal bersama …;
3.	Bahwa, rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan rukun dan harmonis, tetapi sejak … antara Penggugat dan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan …;
4.	Bahwa, akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut, sejak … Tergugat pulang ke rumah … yang bernama … yang beralamatkan di …, akibatnya terjadi pisah tempat tinggal, yang hingga kini sudah berjalan selama …;
5.	Bahwa, anak bernama … umur … Tempat Tanggal Lahir Tuban, … saat ini tinggal bersama Penggugat, namun Penggugat merasa kwatir jika Tergugat minta hak asuh anak tersebut sedangkan Tergugat tidak pernah peduli terhadap tumbuh kembang anak tersebut, dan Penggugat sebagai seorang Ibu mempunyai kasih sayang layaknya seorang ibu terhadap anak, maka sangat patut bila Penggugat yang berhak memelihara anak tersebut daripada  Tergugat yang tidak bertangung Jawab terhadap tumbuh kembang anak tersebut;
6.	Bahwa, anak bernama … umur … Tempat Tanggal Lahir … saat ini, membutuhkan seorang ibu yang dapat memelihara mengasuh dan bertanggungjawab terhadap tumbuh kembang anak tersebut, maka sangat beralasan dan patut bila Penggugat yang ditetapkan sebagai pemegang hak asuh dan hak pemeliharaan anak tersebut;
7.	Bahwa, selama berpisah tempat tinggal tersebut Penggugat dan Tergugat telah berusaha damai, tetapi tidak berhasil;
8.	Bahwa, berdasarkan fakta-fakta di atas, maka gugatan Penggugat telah memenuhi ketentuan Pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 jo. Pasal 116 huruf f Kompilasi Hukum Islam;
9.	Bahwa, perkawinan (rumah tangga) yang demikian menurut Penggugat sulit dipertahankan karena kebahagiaan yang menjadi tujuan perkawinan (berumah tangga) sulit dicapai. Untuk mengakhiri perkawinan tersebut Penggugat bermaksud menggugat cerai terhadap Tergugat di depan sidang Pengadilan Agama Tuban;
10.	Bahwa, Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Tuban untuk memanggil para pihak, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer :
1.	Mengabulkan gugatan Penggugat ;
2.	Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat (…) terhadap Penggugat (…) ;
3. Menetapkan anak bernama … umur … Tempat Tanggal Lahir … dalam asuhan dan pemeliharaan Penggugat;
4.	Membebankan biaya perkara kepada Penggugat ;
Subsider :
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya ;

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, saya ucapkan terima kasih; 

Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,

………………..